甲 方：＿＿＿＿＿（赠与方）
　　乙 方：＿＿＿＿＿（受赠方）

　　双方根据《中华人民共和国合同法》的规定，就赠与事项达成协议如下：
　　１．甲方将＿＿＿＿＿赠与乙方
　　（赠与物的名称、数量、质量）
　　２．甲方将于＿＿＿＿＿（时间）在＿＿＿＿＿（地点）将赠与物交付给乙方
　　３．甲方承担＿＿＿＿＿的责任义务
　　４．甲方享有＿＿＿＿＿权利
　　（明确甲方的撤销权及行使撤销权的情形）
　　５．乙方应于＿＿＿＿＿（时间）之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，
赠与不生效力。
　　６．其它

　　甲 方：＿＿＿＿＿签 字：＿＿＿＿＿盖 章：＿＿＿＿＿
　　住 址：＿＿＿＿＿电 话：＿＿＿＿＿
　　乙 方：＿＿＿＿＿签 字：＿＿＿＿＿盖 章：＿＿＿＿＿
　　住 址：＿＿＿＿＿电 话：＿＿＿＿＿


＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日